1 Start

2 Persoonlijk

3 Gemeente

4 Zorg

5 Documenten

Aanmelding ontvangen

Bedankt voor je aanmelding. Je ontvangt een bevestiging per e-mail. We nemen zo spoedig mogelijk contact met je op.

Er is een fout opgetreden. Probeer het opnieuw of neem contact op via info@pherenike.nl.

Stap 1 — E-mail & Geslacht

Op dit moment bieden wij woonbegeleiding uitsluitend aan mannen.

E-mailadres *

Wat is jouw geslacht? * Vrouw Anders Man

Stap 2 — Persoonlijke gegevens

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Geboortedatum *

Geboorteplaats *

Nationaliteit *

Telefoonnummer *

Namelijk *

Type behandeling *

Cleandatum *

Namelijk *

Eerder in een safehouse gezeten? * Ja Nee

Welk safehouse en welke locatie?

Contactpersoon #1

Noodcontact (ICE)

Naam *

Relatie tot cliënt *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Contactpersoon #2 (optioneel)

Noodcontact (ICE)

Naam

Relatie tot cliënt

E-mailadres

Telefoonnummer

Stap 3 — Gemeente & WMO

Ingeschreven gemeente *

Ingeschreven adres *

Is er een WMO-melding gedaan? * Ja Nee

Gemeente WMO-melding

Invoerdatum WMO

Heb je een contactpersoon bij de gemeente? Ja Nee

Naam contactpersoon gemeente

E-mailadres

Telefoonnummer

Stap 4 — Zorg

Zorgverzekering

Zorgverzekeraar *

Type zorgverzekering *

Polisnummer / verzekerdennummer

Huisarts

Naam huisarts *

Telefoonnummer *

Locatie / praktijk

Kliniek

Naam kliniek *

Ontslagdatum *

Naam behandelaar *

E-mailadres behandelaar *

Telefoonnummer behandelaar

Stap 5 — Documenten & Toestemming

Upload de relevante documenten (PDF, JPG of PNG, max. 10 MB per bestand). Je kunt ook indienen als niet alle documenten beschikbaar zijn.

Diagnostisch rapport (DSM-V) Bestand kiezen

Behandelplan van kliniek Bestand kiezen

Aanbevelingsbrief specialist (BIG-geregistreerd) Bestand kiezen

Bewijs van WMO-melding Bestand kiezen

Ik geef toestemming aan Pherenike B.V. om mijn gegevens te verwerken conform de AVG. Mijn gegevens worden uitsluitend gebruikt voor de aanmeldprocedure en niet gedeeld met derden zonder mijn expliciete toestemming. Onvolledige aanmeldingen worden na 14 dagen automatisch verwijderd.

Aanmelding ontvangen

Stap 1 — E-mail & Geslacht

Stap 2 — Persoonlijke gegevens

Contactpersoon #1

Contactpersoon #2 (optioneel)

Stap 3 — Gemeente & WMO

Stap 4 — Zorg

Zorgverzekering

Huisarts

Kliniek

Stap 5 — Documenten & Toestemming

Socials

Contactgegevens

Kantoortijden

ma-vr

Overige links

Aanmeldingsformulier

Aanmelding ontvangen

Stap 1 — E-mail & Geslacht

Stap 2 — Persoonlijke gegevens

Contactpersoon #1

Contactpersoon #2 (optioneel)

Stap 3 — Gemeente & WMO

Stap 4 — Zorg

Zorgverzekering

Huisarts

Kliniek

Stap 5 — Documenten & Toestemming

ma-vr