1 Start

2 Persoonlijk

3 Gemeente

4 Zorg

5 Documenten

Aanmelding ontvangen

Bedankt voor je aanmelding. Je ontvangt een bevestiging per e-mail. We nemen zo spoedig mogelijk contact met je op.

Er is een fout opgetreden. Probeer het opnieuw of neem contact op via info [at] pherenike.nl.

Stap 1 — E-mail en geslacht

E-mailadres *

Wat is jouw geslacht? * Man Vrouw Anders

Stap 2 — Persoonsgegevens

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Geboortedatum *

Geboorteplaats *

BSN * (?)

Nationaliteit *

Telefoonnummer *

Cleandatum *

Contactpersoon #1

Noodcontact (ICE)

Naam *

Relatie tot mij *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Contactpersoon #2 (optioneel)

Noodcontact (ICE)

Naam

Relatie tot mij

E-mailadres

Telefoonnummer

Motivatie * — typ hem hieronder of upload een bestand

Woorden: 0 — minimaal 50, advies 200

Bestand kiezen PDF, Word, JPG of PNG

Stap 3 — Gemeente en WMO

Ingeschreven gemeente *

Postcode *

Huisnummer *

Adres *

Plaats *

Is er een WMO-melding gedaan? * Ja Nee

Gemeente WMO-melding

Invoerdatum WMO

Heb je een contactpersoon bij de gemeente? Ja Nee

Naam contactpersoon gemeente

E-mailadres

Telefoonnummer

Stap 4 — Zorg

Kliniek

Naam kliniek *

Ontslagdatum *

Naam behandelaar *

E-mailadres behandelaar *

Telefoonnummer behandelaar

Soort behandeling *

Eerder in een safehouse gezeten? * Ja Nee

Welk safehouse en welke locatie?

Huisarts

Naam huisarts of praktijk *

Telefoonnummer *

Postcode

Huisnummer

Adres

Plaats

Zorgverzekering

Zorgverzekeraar *

Soort polis *

Polisnummer

Stap 5 — Documenten en toestemming

Upload de relevante documenten (PDF, JPG of PNG, max. 10 MB per bestand). Je kunt ook indienen als niet alle documenten beschikbaar zijn.

Behandelplan van kliniek Bestand kiezen

Bewijs van WMO-melding Bestand kiezen

Bestand kiezen

Ik geef toestemming aan Pherenike B.V. om mijn gegevens te verwerken conform de AVG. Mijn gegevens worden uitsluitend gebruikt voor de aanmeldprocedure en niet gedeeld met derden zonder mijn expliciete toestemming. Onvolledige aanmeldingen worden na 14 dagen automatisch verwijderd.

Aanmelding ontvangen

Stap 1 — E-mail en geslacht

Stap 2 — Persoonsgegevens

Contactpersoon #1

Contactpersoon #2 (optioneel)

Stap 3 — Gemeente en WMO

Stap 4 — Zorg

Kliniek

Huisarts

Zorgverzekering

Stap 5 — Documenten en toestemming

Socials

Contactgegevens

Kantoortijden

ma-vr

Overige links

Aanmeldingsformulier

Aanmelding ontvangen

Stap 1 — E-mail en geslacht

Stap 2 — Persoonsgegevens

Contactpersoon #1

Contactpersoon #2 (optioneel)

Stap 3 — Gemeente en WMO

Stap 4 — Zorg

Kliniek

Huisarts

Zorgverzekering

Stap 5 — Documenten en toestemming

ma-vr